Dr. Celso Cukier
A cicatrização é a resposta dinâmica e imediata do organismo a uma lesão, com o intuito de restaurar a característica anatômica, estrutural e funcional do tecido (Thorton). Existem três fases no processo de cicatrização, que exigem nutrientes específicos (Utley), além de um bom estado nutricional geral do indivíduo.
A primeira é a fase inflamatória, que tem início no momento da lesão e continua por três a dez dias (ASPEN).Caracteriza-se clinicamente pela vasoconstrição, eritema, edema, calor e dor. Do ponto de vista celular, ocorre a homeostase, a coagulação, a ativação da resposta imune local, fagocitose e a migração celular . A vitamina K, proteínas e aminoácidos são importantes neste momento(ASPEN, UTLEY).
A fase de proliferação, ou seja, de síntese ou anabolismo, é marcada pelo intenso desenvolvimento das células epiteliais e fibroblastos, responsáveis pela produção do colágeno. Assim é formado o tecido de granulação e inicia-se a reepitelização. Esta fase ocorre entre o terceiro e décimo dia posterior à lesão e requer proteínas, aminoácidos, vitamina C, ferro, zinco e oxigênio disponíveis (ASPEN, Utley).
A terceira fase é a de maturação ou remodelação, tem seu início na segunda ou terceira semana após o princípio da úlcera e pode se estender por meses ou anos. Neste momento ocorre a maturação e a estabilização da síntese e degradação de colágeno, conferindo força tênsil á cicatriz (Aspen, Utley).
Desnutrição e cicatrização
A nutrição é um dos aspectos determinantes no sucesso do processo de cicatrização, pois a dinâmica da regeneração tecidual exige um bom estado nutricional do paciente e consome boa parte de suas reservas corporais. A recuperação nutricional pode trazer melhores resultados e redução no tempo de cicatrização (Thomas DR, van Rijswijk). Por sua vez, a revisão feita por Finucane TE mostrou que os dados referentes à desnutrição e as úlceras de decúbito são incompletos e contraditórios, o que ressalta a necessidade de mais e melhores pesquisas neste sentido (Finucane).
Breslow et al constatou que dietas hiperprotéicas podem melhorar a cicatrização em pacientes desnutridos. Neste mesmo estudo a autora observou que os indivíduos com úlceras de decúbito necessitam de mais calorias que os paciente apenas acamados. A oferta de uma dieta hiperprotéica e hipercalórica viabilizou a cicatrização, porém não se constatou ganho de peso (Breslow 6). A mesma pesquisadora em um estudo de 1991 ( Breslow 8), comparou pacientes com e sem úlceras de pressão recebendo nutrição enteral. Os pacientes com úlceras consumiam mais calorias e proteínas que os indivíduos controle, e mesmo assim, apresentavam baixa albumina sérica e hemoglobina (Breslow 8).
No estudo de Henderson observou-se que 65% dos pacientes com nutrição enteral prolongada apresentavam úlceras de decúbito. A perda de peso e incidência de úlceras estavam associadas com maiores períodos de nutrição enteral. Apesar das fórmulas estarem aparentemente adequadas, deficiências de micronutrientes e a desnutrição marasmática foram evidenciadas nestes pacientes, destacando a necessidade de uma terapia nutricional focada nas características desta população (Henderson). Pacientes idosos com úlceras crônicas em membros inferiores avaliados por Rojas e Phillips reforçaram as evidências anteriores (Rojas), pois apresentavam baixos níveis de vitamina A e E, carotenos e zinco, mostrando que deficiências nutricionais ou o consumo aumentado destes elementos podem influenciar a cicatrização. Da mesma forma, a avaliação de mulheres com úlceras venosas em membros inferiores revelou uma ingestão de energia e nutrientes chaves como, proteínas, vitamina C e zinco abaixo das recomendações locais, embora tivessem bons hábitos alimentares (Wissing).
Estes estudos são indicativos de uma forte correlação entre a desnutrição e o surgimento das úlceras de decúbito e sugerem a necessidade de uma Terapia Nutricional focada no processo de cicatrização e na recuperação ou manutenção do bom estado nutricional.
Nutrientes envolvidos na recuperação dos pacientes com úlceras de decúbito
Vários nutrientes , como a arginina, tem recebido especial atenção dos pesquisadores, pois o sucesso do processo de cicatrização é crucial na recuperação de lesões e na redução da morbidade e mortalidade no pós-operatório (Wu G). Da mesma forma, destacam-se estudos sobre agentes antioxidantes, pois previnem ou reduzem os danos oxidativos causados pelos radicais livres sobre os tecidos, como os que ocorrem no choque circulatório. Durante a inflamação, as reações mediadas pela imunidade celular parecem produzir radicais de oxigênio passíveis de produzir efeitos deletérios teciduais (Cukier) . Detalharemos estes nutrientes e suas funções relacionadas à recuperação do paciente com úlceras de decúbito.
Carboidratos e lipídios
As calorias fornecidas por carboidratos e lipídios possibilitam que as proteínas sejam destinadas para seus fins construtivos e impedidas de serem convertidas à glicose e consequentemente energia. As células de defesa do organismo, que serão ativamente mobilizadas na fase inicial de cicatrização, requerem energia extra para desempenhar sua ação anti-inflamatória e de fagocitose. Além disso, as lipídios são constituintes das membranas celulares e serão bastante exigidos devido á intensa síntese tecidual (Lown, Utley).
Proteínas
A proteína é fundamental na manutenção da integridade da pele. Desempenha importante papel na cicatrização, viabilizando a revascularização, a proliferação de fibroblastos, a síntese de colágeno e formação de linfócitos (Utley). No estudo de Breslow et al, a oferta aumentada de proteínas para pacientes desnutridos com úlceras (24% do valor calórico total), contribuiu para uma melhor cicatrização (Breslow 7). As necessidades protéicas do paciente com úlcera de decúbito de moderado estresse, aumentam para 1,2 a 1,5 g/ Kg de peso/dia e para 1,5 a 2,0 g/kg/dia se o estresse for severo (Flanigan).
Arginina
O estudo de Yu et al, sugere que a arginina é condicionalmente indispensável para manutenção da homeostase protéica e do estado nutricional de crianças gravemente queimadas, pois nesta situação há redução da síntese e aumento da degradação deste aminoácido (Yu 41). Adultos queimados parecem ter resultados semelhantes a estes, reforçando a hipótese do papel essencial da arginina na cicatrização (Yu 41, Wu).
Os dados obtidos por KirK (Kirk ) e Barbul (Barbul) sugerem que a suplementação de arginina pode melhorar a cicatrização e a resposta imune em idosos e voluntários saudáveis. A arginina pode aumentar a síntese de colágeno reparativo em humanos, pois é precursora metabólica de prolina, hidroxiprolina e consequentemente de colágeno, ou ainda, devido à sua ação estimulante à secreção do hormônio do crescimento, causando um efeito anabólico positivo na cicatrização (Barbul). Foi também confirmado achados anteriores em relação ao aumento da blastogênese dos linfócitos no sangue periférico. O óxido nítrico pode ser o responsável por esse efeito, atuando como um importante mediador para a função e replicação dos linfócitos, estimulando a resposta imunológica (Barbul). O papel da arginina na produção do óxido nítrico é aparentemente crítico no que diz respeito aos mecanismos de manutenção da homeostase corporal, pois o óxido nítrico parece ser um importante vasodilatador, além de seu envolvimento na fisiologia dos macrófagos eoutras funções celulares (Young). Tanto Barbul como Kirk ofertaram 17 g de arginina por dia aos indivíduos saudáveis estudados, obtendo bons resultados (Barbul e Kirk).
Vitamina C
A vitamina C tem participação em todas as etapas da cicatrização. Na fase inflamatória, tem atuação na função dos macrófagos e neutrófilos, além da participação como agente redutor, protegendo o ferro e o cobre das metaloenzimas dos danos oxidativos. Estas enzimas catalizam a polimerização e cross-linking do colágeno e da elastina (Meyer). Na fase proliferativa e de maturação, o ácido ascórbico é essencial para ativar a enzima hidroxilase prolil, que atua na formação da hidroxiprolina, constituinte do colágeno (Guyton). A ingestão insuficiente de vitamina C, leva os fibroblastos a produzirem um colágeno deficiente e fraco, de degradação rápida (Rackett e Guyton). No estudo de ter Riet et al, a suplementação de vitamina C mostrou não alterar a velocidade de cicatrização das úlceras de pressão( ter Riet). Por outro lado, ainda na década de setenta, o estudo de Taylor et al sugeria que o ácido ascórbico podia acelerar o processo de cicarização em pacientes cirúrgicos (Taylor). Goode et al avaliou a correlação entre as deficiências nutricionais específicas e o risco de desenvolvimento de úlceras de decúbito. Constatou-se que baixas concentrações de vitamina C parecem estar associadas com o surgimento de úlceras em idosos com fratura de fêmur (Goode). A estimativa da quantidade de vitamina C necessária durante a cicatrização varia entre 100 e 300 mg por dia (Utley). Mas alguns autores chegam a valores de 1 a 2 gramas/ dia para pacientes graves, sendo mantida a dose até que a recuperação esteja eminente (Flanigan).
Vitamina A
Os mecanismos pelos quais a vitamina A afeta a cicatrização não são totalmente claros. Sua suplementação e efeitos foram resumidos por Hunt, ressaltando o aumento da inflamação local, da epitelização, da síntese de colágeno, da fibroplasia e da angiogênese (Rackett). A Vitamina A é necessária para manutenção da epiderme normal e para a síntese de glicoproteínas e proteoglicans (Aspen). A deficiência dela, retarda a reepitelização e a síntese de colágeno, a reduz a estabilidade do mesmo e aumenta a suscetibilidade à infecções (Rojas). O estudo de Rojas e Phillips em pacientes idosos com úlceras crônicas em membros inferiores, evidenciou baixos níveis de Vitamina A entre outros nutrientes (Rojas). Estudos em animais demonstraram que a suplementação desta Vitamina pode prevenir os prejuízos à cicatrização após a radiação (Levenson) ou na presença de tumores (Weinzweig). Segundo Flanigan um paciente com úlcera precisa de 1.600 a 2000 RE (Flanigan).
Vitamina E
A vitamina E contribui na prevenção da oxidação dos fosfolipídios das membranas celulares, mantendo a integridade das mesmas (Meyer, ASPEN). No estudo anteriormente citado de Rojas e Phillips, constatou-se baixos níveis de vitamina E em pacientes com úlceras. A revisão de Rackett et al encontrou evidências contraditórias nos efeitos da suplementação de vitamina E no processo de cicatrização (Rackett). Alguns estudos mostravam aceleração da cicatrização, enquanto outros indicavam redução da síntese de colágeno e conseqüente redução da área da cicatriz. Em um recente trabalho feito em animais por Houwing et al, a vitamina E mostrou prevenir em parte os danos teciduais devido à isquemia causada pela pressão e a partir destes resultados sugeriu-se que a administração de vitamina E pode ser usada de forma profilática em humanos submetidos a cirurgias eletivas na prevenção das úlceras de decúbito ( Houwing,2000). O papel de potente anti-oxidante desta vitamina já é bem difundido e estudado, porém seu papel como coajuvante no processo de regeneração dos tecidos merece maior atenção dos pesquisadores.
Zinco
O zinco atua como cofator em mais de 100 diferentes sistemas enzimáticos relacionados a síntese protéica, replicação celular e formação de colágeno (ASPEN). São exemplos destas enzimas a DNA e RNA polimerase, anidrase carbônica e proteases (Rojas). A deficiência deste elemento traço retarda o processo de cicatrização, leva à perda da força tênsil da cicatriz e supressão da resposta inflamatória. (Matarese, Rackett). A depleção de zinco pode ocorrer em estados hipercatabólicos (Lown, Meyer), em pacientes recebendo nutrição parenteral, em indivíduos desnutridos ou idosos (Lown). No estudo de Rojas e Phillips (Rojas), verificou-se que pacientes idosos com úlceras crônicas em pernas apresentavam baixos níveis de zinco. Cruse et al avaliou pacientes com lesão medular, constatando redução nos níveis de zinco e albumina, piora da função imune e do estado nutricional, o que contribuiu para o atraso na cicatrização (Cruse). A suplementação que inclua o zinco pode melhorar a regeneração tecidual (Rojas). As necessidades de zinco no paciente com úlcera de decúbito ficam em torno de 15 a 25 mg por dia, sendo que alguns experts chegam a recomendar até 30 mg (Flanigan). Por outro lado, uma grande ingestão de zinco pode interferir na biodisponibilidade do Cobre (Shils).
Outros elementos traço
Além do zinco, outros elementos inorgânicos, como cobre, selênio e manganês, atuam como cofatores, cuja presença vai ativar determinadas enzimas. (Lehninger). Parte destas enzimas colaboram no processo de cicatrização ou possuem uma ação antioxidante fundamental aos pacientes que apresentam úlceras de decúbito.
O cobre promove a maturação do colágeno e síntese de elastina, através da enzima lisil oxilase (Meyer, Aspen). Já a enzima superóxido dismutase necessita de dois átomos de cobre por molécula, e tem por função proteger os componentes intracelulares dos danos oxidativos (Shils).
A glutationa peroxidase é dependente do Selênio e catalisa a redução do peróxido de hidrogênio, protegendo as células da oxidação (Lehninger, Meyer, ASPEN). A deficiência de selênio pode também afetar a cicatrização por alterar a função dos macrófagos e células polimorfonucleares (Meyer).
O manganês tem ação similar ao zinco, estando associado a várias enzimas do metabolismo, com destaque na participação na enzima responsável pela glicosilação das fibras de procolágeno (Meyer). A maior parte das enzimas ativadas pelo manganês, podem ser ativadas por outros metais, em especial o magnésio (Shils).
Referências bibliográficas:
1. Allman RM et al. Pressure ulcers, hospital complications, and disease severity: impact on hospital costs and lengh of stay. Adv Wound Care 1999; 12(1): 22-30.
2. Barbul A et al. Arginine enhances wound healing and lymphocyte immune responses in humans. Surgery 1990; 108: 331-7.
3. Basile AJ, Pereira GAJ, Suen VMM. Imunonutrição e resposta citocínica. In: Magnoni D, Cukier C. Perguntas e respostas em nutrição clínica. São Paulo: Roca, 2001.p.283-6.
4. Bergstrom N et al. Presssure Ulcer Treatment. Clinical Practice Guideline. Rockville, MD: US. Department of Health and Human Services, Public Health Service, AHCPR, 1994.
5. Brandeis GH et al. The epidemiology and natural history of pressure ulcers in elderly nursing home residents. JAMA 1990;12(22): 2905-9.
6. Breslow RA, Bergstrom N. Nutricional prediction of pressure ulcers. J Am Diet Assoc 1994; 94: 1301- 4.
7. Breslow RA et al. The importance of dietary protein in healing pressure ulcer. J Am Geriatr Soc 1993; 41(4): 357-62.
8. Breslow RA et al. Malnutrition in tubefed nursing home patients with pressure sores. JPEN 1991; 15(6): 663-8.
9. Cruse JM et al. Review of imune function, healing of pressure ulcers, and nutritional status in patients with spinal cord injury. J Spinal Cord Med 2000; 23(2): 129-35.
10. Culley F. Nursing aspects of pressure sore prevention and therapy. Br J Nurs 1998; 7(15): 879- 82.
11. Finucane TE. Malnutrition, tube feeding and pressure sores: date are incomplete. J Am Geriatric Soc 1995; 43(4): 447-51.
12. Flanigan KH. Nutritional Aspects of Wound Healing. Adv Wound Care 1997; 10(2): 48-52.
13. Goode HF et al. Vitamin C depletion and pressure sores in elderly patients with femoral neck fracture. BMJ 1992; 305: 925-7.
14. Grant JP. Nutritional Support in critically ill patients. Annals of Surgery 1994; 220 (5): 610 – 6.
15. Guenter P. Survey of nutritional status in newly hospitalized patients with stage III or stage IV pressure ulcers. Adv Skin Wound Care 2000; 13 (4): 164-8.
16. Guyton AC, Hall JE. Dietary balances; Regulation of feeding; Obesity and starvation; Vitamins and minerals. In: Textbook of Medical Phisiology. 9th ed. Filadelfia: WB Saunders Co; 1996.p. 889-99.
17. Hanger HC, Merrilees M.J. The prevalence of malnutrition in elderly hip fracture patients. New Zealand Medical Journal 1999; 26: 88-90.
18. Henderson CT et al. Prolonged tube feeding in long-term care: nutritional status abd clinical outcomes. J Am Coll Nutr 1992; 11 (3): 309-25.
19. Houwing R et al. Pressure-induced skin lesions in pigs: reperfusion injury and the effects of vitamin E. J Wound Care 2000; 9(1): 36-40.
20. Ingestão Diária Recomendada (IDR) para proteínas, vitaminas e minerais. Portaria SVS/MS n° 33, de 13 de janeiro de 1998, DOU 16.01.98.
21. Johnson LJ. Nutrition and wound healing. Semin Perioper Nurs 1993; 2(4): 238-42.
22. Kirk SJ et al. Arginine stimulates wound healing and immune function in elderly human beings. Surgery 1993; 114(2): 155-9.
23. Lehninger AL et al. Enzimas. In: Princípios de Bioquímica 2a ed. São Paulo: Sarvier; 1995.p.147-78.
24. Levenson SM et al. Supplemental vitamin A prevents the acute radiation-induced defect in wound healing. Ann Surg 1984; 200(4): 494-512.
25. Lown D. Wound Healing. In: Matarese L E, Gottschlich M.M. Contemporary Nutrition Support Practice ; A Clinical Guideline. Filadelfia: W. B. Saunders Company; 1998.p. 583-9.
26. Mayes T, Gottschlich MM. Burns and wound healing. In: Gottschlich MM ed. The science and practice of nutrition support: A case-Based Core Curriculum – ASPEN. Iowa: Kendall/Hunt Publishing Co; 2001.p.391-419.
27. Meehan M. Multisite pressure ulcer prevalence survey. Decubitus 1990; 3(4): 14-7.
28. Meehan M. National pressure ulcer prevalence survey. Adv Wound Care 1994;7(3):27-30.
29. Meyer NA et al. Nutrient support of the healing wound. New Horiz 1994; 2(2): 202-14.
30. Rackett SC et al. Diet and dermatology. J Am Acad Dermatol 1993; 29(3): 447-61.
31. Rojas AI, Phillips TJ. Patients with chronic leg ulcers show diminished levels of vitamins A and E, carotenes, and Zinc. Dermatol Surg 1999; 25(8): 601-4.
32. Shils ME, Olson JÁ, Shike M eds. Modern Nutrition in health na d disease. 8th ed. Filadelfia: Lea&Febiger, 1994.
33. Taylor TV et al. Ascorbic acid supplementation in the treatment of pressure-sores. The Lancet 1974; 7: 544-6.
34. Ter Riet G et al. Randomized clinical trial of ascorbic acid in treatment of pressure ulcers. J Clin Epidemiol 1995; 48(12): 1453-60.
35. Thomas DR. Specific nutritional factors in wound healing. Adv Wound Care 1997; 10 (4): 40-3.
36. Thornton FJ et al. Wound healing in sepsis and trauma. Shock 1997; 8 (6): 391-401.
37. Utley, R. Nutritional factors associated with wound healing in the elderly. Ostomy Wound Management 1992; 38: 22-7.
38. Weinzweig J et al. Supplemental vitamin A prevents the tumor-induced defect in wound healing. Ann Surg 1990; 211(3): 269-76.
39. Wu G, Meininger CJ et al. Arginine nutrition in development, health and disease. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2000; 3:59-66.
40. Van Rijswijk L, Polansky M. Predictors of time to healing deep pressure ulcers. Ostomy Wound Manage 1994; 40(8): 40-2.
41. Young LS, Stoll S. Protein in Nutrition Support. In: Matarese L E, Gottschlich M.M. Contemporary Nutrition Support Practice ; A Clinical Guideline. Filadelfia: W. B. Saunders Company; 1998.p. 97-109.
42. Yu YM et al. Kinetics of plasma arginine and leucine in pediatric burn patients. Am J Clin Nutr 1996; 64: 60-6.
