Adaptado de artigos originais e conferências dos autores
Dr. Daniel Magnoni
Dr. Celso Cukier
A terapia nutricional enteral e parenteral é parte integrante do tratamento do paciente. O diagnóstico prévio do estado nutricional pode modificar a conduta clínica ou cirúrgica adotada. A desnutrição, que pode comprometer de forma direta e indireta a evolução do quadro clínico, pode ser revertida na maior parte das condições mórbidas, desde que seja diagnosticada e tratada precocemente. O avanço tecnológico permitiu maior conhecimento e manipulação dos nutrientes (proteínas, carboidratos, lípides, vitaminas e minerais), seja para ministração oral, enteral ou parenteral. No início da década de 70, o domínio das técnicas exigidas à formulação e administração da NPT permitiu sua utilização em diferentes situações clínicas e, em pouco tempo, as complicações metabólicas foram melhor solucionadas. Recentemente, avanços nas técnicas de ministração da dieta enteral, como o desenvolvimento de sistemas fechados que são violados apenas no momento da administração da dieta, possibilitaram menor manipulação e consequentemente diminuíram o risco de contaminação do trato digestivo. A criação de grupos de terapia nutricional e atuação de equipe multiprofissional permitiu avaliação pré-terapêutica e diagnóstico precoce do estado nutricional, individualização do tipo de nutriente ministrado e via de acesso mais adequada. A evolução do paciente frente ao seu estado mórbido certamente foi modificada. A atuação dos diversos profissionais, médico, nutricionista, farmacêutico e enfermeiro, obrigou a supervisão e o preparo rígido e adequado da NPT, desde seu estado inicial de formulação e armazenamento, bem como melhores cuidados na ministração de dietas enterais e parenterais.
Os cuidados com as soluções de NPT ou NE iniciam-se ainda no seu preparo. A esterilidade dos nutrientes e do local de manipulação tornaram-se ítens obrigatórios. A partr do momento que o profissional responsável pela administração recebe o conteúdo já manipulado deve-se preocupar com diversos fatores para evitar a contaminação do produto. Os cuidados iniciam-se com o armazenamento que deve ser efetuado em local limpo e prviamente especificado, com temperatura adequada à conservação, de acordo com a especificação do fornecedor. Antes de sua ministração o produto deve estar em temperatura ambiente e devem ser respeitados os cuidados com a manipulação, que é a mior fonte de contaminação. Algumas medidas para evitar outras formas de contaminação podem ser obtidas, se respeitados protocolos pré-definidos pela equipe multidisciplinar de terapia nutricional objetivando cuidados com cateteres, sondas, curativos e tipo de infusão das soluções precritas de nutriçào enteral ou parenteral.
Neste suplemento serão discutidas indicações de terapia nutricional e os cuidados para sua armazenagem e administração.
Quais fontes calóricas pode-se utilizar em NPT
A NPT pode conter a dextrose, gordura ou algum tipo de álcool para fornecimento de energia. A dextrose, por apresentar custo inferior é a fonte energética mais utilizada e fornece 3,6 kcal por grama oxidada. Em situações de intolerância à glicose, comuns durante a resposta metabólica ao trauma e sepse, pode-se utilizar a gordura, que fornece 9 kcal por grama oxidada. Recomenda-se, na prática clínica, de 30 a 50% do valor calórico total na forma de lípides, que quando misturados no mesmo frasco de NPT contitui a conhecida mistura três em um. Algumas soluções de aminoácidos fornecem parte da quantidade calórica (cerca de 400 kcal/litro de solução) na forma de sorbitol.
Sempre se indica nutrição parenteral em fístulas digestivas.
Com o desenvolvimento das dietas enterais esta a indicação de nutrição parenteral para fístulas digestivas modificou-se drasticamente. A introdução de dietas oligoméricas que são mais facilmente absorvidas no trato intestinal pode ser feita desde que a fístula não seja de alto débito ou não esteja em sítio distal próximo à sonda. A presença de nutrientes no trato digestivo facilita ainda a produção de hormônios tróficos que serão benéficos ao mecanismo de cicatrização e tratamento A introdução de nutrientes específicos, como a glutamina, podem manter a integridade estrutural e funcional do enterócito evitando situação de translocação bacteriana. Situações como fístulas gástricas, por exemplo, podem ser contornadas com o uso de sondas especiais que ao mesmo tempo que drenam o suco gástrico nutrem o paciente pela extremidade situada no intestino delgado proximal. Cada paciente deve ser avaliado individualmente. O uso da NPT é considerado apenas se a nutrição enteral tiver contraindicação.
Existe risco de infecção no cateter de NPT?
O cateter venoso central pode contaminar-se ou infectar-se em até 30% dos casos. A contaminação pode ocorrer em diferentes focos como: na introdução, no emprego de soluções contaminadas, no uso inadequado do equipo (quanto maior a manipulação maior o risco de contaminação), pela pele (manipulação dos curativos), por meio de outros focos infecciosos do paciente (queimaduras, peritonite e broncopneumonia) e, por fim, dependendo da susceptibilidade do paciente (desnutrição, imunodeficiência, cancer) poderá haver maior possibilidade de contaminação e infecção do cateter.
O que é mistura 3 em 1 de NPT?
Mistura 3 em 1 é a associação de aminoácidos, glicose, lípides, vitaminas e minerais em um mesmo frasco ou bolsa. Foi utilizada pela primeira vez na França, em 1972, por Solassole e Jovieux, e aprovada para uso clínico nos EUA em 1982. Neste sistema, a presença de lípides, além de fornecer ácidos graxos essenciais, pode representar até 40% do valor calórico total. Esta mistura favorece situações onde o uso da glicose hipertônica pode ser desvantajoso, como intolerância à glicose, anormalidades nas provas de função hepática, insuficiência respiratória, deficiência de ácidos graxos essenciais e coma hiperosmolar não-cetótico.
Pode ocorrer instabilidade na mistura 3 em 1?
Sempre que glicose e eletrólitos forem misturados de maneira inadvertida, o mecanismo de equilíbrio das forças eletrostáticas que existem entre as gotículas de gordura em água estará alterado, desencadeando instabilidade. Existem fases bem definidas que ilustram este processo. São elas:
Emulsão Agregação Creme Coalescência Separação
Até a formação do creme , a camada de agregação superficial pode ser dispersada pela agitação leve do frasco. Nas próximas fases a solução deve ser desprezada pelos riscos de toxicidade e embolia gordurosa.
Podemos administrar cálcio e fósforo na solução de NPT?
Quantidades adicionais de cálcio e fósforo, respeitando-se as necessidades e tolerabilidade do paciente, podem ser adicionadas quando a NPT for manipulada em regime glicídico. Na presença de emulsões lipídicas estes eletrólitos devem ser submetidos à curva de solubilidade, que avalia a possibilidade de precipitação da solução. Desta forma, as quantidades prescritas de cálcio ee fósforo devem ser respeitadas no preparo e ministração de NPT em regime lipídico.
Que tipos de cateteres existem para a ministração de NPT?
A NPT poderá ser ministrada por via central ou periférica dependendo da osmolaridade da solução infundida. Quando a osmolaridade for de até 10% e a terapia nutricional planejada para período mais curto o sistema venoso periférico abordado por meio de punção venosa com cateteres curtos revestidos de silicone. Em caso de uso de soluções hiperosmolares necessita-se de acesso de veia central calibrosa. Os procedimentos de cateterização venosa central podem ser efetuados de três maneiras: Por punção percutânea das veias jugular interna e subclávia ("intracath"), pela dissecção e cateterização das veias dos membros superiores (ïntracath" periférico)e pela cateterização das veias jugulares internas e subclávias com cateteres de silicone semi-implantáveis ("Hickman") e totalmente implantáveis ("Port-A-Cath").
Existem contraindicações à punção venosa central para ministração de NPT?
Determinadas situações clínicas oferecem maior risco de complicações à passagem do cateter venoso central por punção. São elas: estado de hipocoagulabilidade (hemofilia, uso de drogas anticoagulantes), enfisema pulmonar acentuado, deformidades torácicas, cirurgia ou irradiação prévia da região cervical, assistência ventilatória pulmonar com pressão positiva, prematuros e crianças menores que um ano e choque hipovolêmico grave. Após detectada a situação de risco, esta deve ser corrigida ou procurada uma via e forma de acesso alternativa.
Após manipulada, como devem ser armazenadas a NPT e NE?
A solução de NPT recebida pela farmácia deve ser mantida em refrigeração entre 2oC e 8oC em geladeira limpa e preferencialmente exclusiva. Cuidado deve ser tomado para não armazenar as bolsas uma sobre a outra. Antes de sua administração deve ser retirada da geladeira e mantida em local limpo até que atinja temperatura ambiente para sua infusão. Deve-se observar rigorosamente a data e horário de manipulação para que não exceda o tempo disponível ao armazenamento e à ministração, que deve ser pré-estipulado pela farmácia manipuladora.
A NE industrializada conta em seu rótulo as medidas para armazenamento. Deve-se observar a quantidade máxima de caixas sobrepostas, data de validade, e o local deve ser limpo e com temperatura preferencialmente baixa. Após violada a embalagem deverá ser ministrada em no máximo 24 horas.
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Apesar de cuidados rigorosos serem observados pode ocorrer o crescimento bacteriano em dietas artesanal modular e dieta em pó industrializada em até seis horas de sua administração à temperatura ambiente. Portanto, a NE manipulada no local (modular ou artesanal) deve ser ministrada imediatamente
Como são apresentadas as soluções de aminoácidos para NPT?
As soluções de aminoácidos para uso intravenoso podem ser solução padrão, específica para determinada situação clínica (nefropatia, hepatopatia) ou pediátrica. Suas modificações são representadas pela diferente composição nos aminoácidos.
As soluções padrão são apresentadas com concentrações de aminoácidos distintas (5, 8, 10 e 15%). Podem conter, adicionados à solução, carboidratos e eletrólitos representados pelas letras "s" maiúscula e "a" minúscula, respectivamente. Os carboidratos são representados pelo sorbitol e xilitol e aminoácidos estão presentes nas formas de acetato ou cloreto de sódio, potássio e magnésio.
Quando se usa a nutrição parenteral periférica?
A nutrição parenteral periférica consiste em solução hipocalórica de glicose (5 a 10%) associada a aminoácidos e eventualmente lipídios, que pode ser administrada por veia periférica. Em pacientes moderadamente desnutridos, submetidos a jejum de curta duração (3 a 5 dias), pode reduzir parcialmente a gliconeogênese e o balanço nitrogenado negativo.
Como se faz a introdução da nutrição enteral?
Uma vez decidida a introdução da terapia nutricional enteral e o procedimento de acesso ao tubo digestivo estiver adequado pode-se iniciar a infusão da dieta previamente escolhida. A nutrição enteral (NE) poderá ser ministrada de forma contínua, por meio de bomba de infusão ou gravidade, ou de forma intermitente. Devido à capacidade de adaptação do estômago, quando a sonda estiver a nível gástrico, qualquer dos métodos é aceitável. No método contínuo inicia-se a infusão com volume menor (25 a 40 mL/h) e progride-se lentamente (20 mL/dia). Na forma intermitente inicia-se com 100 mL a cada três horas (divide-se em oito tomadas ao dia) e adiciona-se 50 mL a cada tomada. As progressões devem respeitar a tolerância e necessidades individuais calórico-protéicas de cada paciente. Com a sonda colocada após o piloro prefere-se o método contínuo com maior controle do volume infundido. A ministração da dieta em velocidade de infusão acima da capacidade de adaptação orgânica pode causar dor e diarréia, diminuindo o aproveitamento de nutrientes. Portanto a ministração intermitente com a sonda pós-pilórica deve Ter controle rigoroso.
Quando se indica a nutrição parenteral total (NPT)?
Decidida a necessidade de terapia nutricional observa-se a funcionalidade do trato gastrointestinal. Quando sua utilização não for possível, indica-se a NPT.
Alguns exemplos de indicações absolutas e relativas são ilustrados seguir:
Absolutas: Fístula enterocutânea de alto débito, jejum prolongado, grandes ressecções intestinais, má-formação congênita do trato gastrointestinal
Relativas: Fístula enterocutânea de baixo débito, desnutrição moderada e grave, pancreatite, vômitos (emese gravídica), doença de Crohn, insuficiência hepática / renal, queimaduras graves.
Como se inicia a infusão endovenosa da NPT?
O início lento e progressivo da NPT pode prevenir alterações metabólicas, já que permite adaptação orgânica. De maneira prática pode-se iniciar a infusão da solução na velocidade de 40 mL/h nas primeiras 24 horas sendo sua administração progressiva (20 mL/h) até que a recomendação calórico-protéica seja alcançada. Na necessidade de restrição hídrica pode-se concentrar a glicose em até 70% e utilizar emulsões lipídicas a 10 ou 20%, cujas densidades calóricas são mais elevadas. No indivíduo em jejum prolongado a oferta de nutrientes por via parenteral deve Ter progressão mais lenta a fim de evitar situação de hipofosfatemia e insuficiência cardíaca. Noo paciente hipermetabólico a progressão pode ser mais rápida visando compensar as rápidas perdas energéticas e protéicas.
A nutrição parenteral total pode ser ministrada em casa?
Existem situações clínicas em que a perda funcional ou anatômica do intestino delgado exige a introdução de NPT por período prolongado. Com o desenvolvimento e controle das técnicas de manipulaçào das soluções de NPT e do cateter venoso central de longa permanência, atualmente é possível ministrar a NPT a pacientes em ambiente domiciliar. A solução intravenosa pode ser ministrada de forma contínua ou cíclica. Na forma cíclica, após o paciente utilizar a NPT por determinado período, poderá manter o cateter fechado por algumas horas permitindo que ele exerça atividades diárias fora de seu domicílio. Todos os pacientes em NPT domiciliar devem ser acompanhados rigorosamente por equipe multidisciplinar experiente e com recursos suficientes para amparar o paciente diante de eventuais complicações.
A via oral pode ser utilizada em terapia nutricional?
Atualmente dispomos de soluções industrializadas hipercalóricas e hiperprotéicas que podem auxiliar na recuperação clínica de pacientes levemente desnutridos. Podem ser utilizados como suplementos orais, complementando a dieta prescrita pelo especialista.
