Autores:
Daniel Magnoni
Celso Cukier
A evolução pós operatória de pacientes em cirurgia cardíaca, cada vez mais recebe incrementos de qualidade e excelência nos cuidados básicos e em terapias coadjuvantes .
Nesse sentido, o controle metabólico e nutricional adquire especial importância.
A terapia nutricional, oral, enteral ou parenteral pode auxiliar de maneira extremamente sinérgica à todos os cuidados instituídos.
As dificuldades residem na melhor indicação e na normatização dos procedimentos de controle.
Na atualidade podemos dispor de formulas especialmente desenvolvidas às situações críticas, formulações para situações de imunodepressão, ou mesmo, formulações que podem ser utilizadas como padrões clássicos e aplicadas na quase totalidade das situações em pós operatório de cirurgia cardíaca.
O paciente cardiopata pode obter muitos benefícios clínicos, na necessidade de associação da terapia nutricional à todos os cuidados de rotina no pós operatório.
Muitos trabalhos demonstram diminuição na morbimortalidade, menor custo e maior performance em qualidade, nos serviços que de rotina, indicam precocemente a terapia nutricional
O estado nutricional exerce importante influência na evolução pós operatória de pacientes hospitalizados. A desnutrição está associada à maior susceptibilidade à infecções, complicações pós operatórias e morbi/mortalidade. 1,2
A prevalência da desnutrição nos hospitais é alta, ao redor de 50%, conforme dados do Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional (IBRANUTRI) 1. A importância do diagnóstico e tratamento da desnutrição torna-se clara, à medida que ocorre associações entre a desnutrição e maior freqüência de complicações como menor velocidade de cicatrização, maior taxa de infecção, maior morbi-mortalidade e, consequentemente, maior permanência e custo da internação hospitalar. 1,3
Alguns parâmetros podem ser utilizados para o adequado rastreamento nutricional . A elaboração de questionário considerando avaliação de ingestão de alimentos, modificação do peso e atividade, que o próprio paciente e seus familiares podem preencher por ocasião da admissão hospitalar, pode auxiliar a equipe de atenção à saúde na anamnese clinica e nutricional.. 1
A perda ou ganho de peso involuntário maior que 10% do peso corpóreo habitual em 6 meses ou maior que 5% do peso habitual em 1 mês, ou um peso de 20% abaixo ou acima do ideal, associado a doença crônica ou aumento das necessidades metabólicos, bem como, alterações da ingestão alimentar com ingestão calórico-proteica inadequada por mais de 7 dias, conduz ao diagnóstico de desnutrição..3
A mensuração do peso e altura na admissão constituem medidas de fácil execução, uma vez que, por exemplo, 75% dos hospitais públicos brasileiros dispõem de balanças para aferição do peso a menos de 50 metros do leito do paciente (IBRANUTRI 1999). As medidas obtidas podem ser comparadas com tabelas clássicas de peso e altura facilmente disponíveis.1,3
Nos pacientes desnutridos ou com potencial risco de desnutrição pode ser efetuada avaliação nutricional objetiva com verificação bioquímica de proteínas de síntese hepática (albumina, transferrina, e pré-albumina). Estas proteínas estão sujeitas a influências dependentes do estado de hidratação, renal, hepático e cardíaco. É possível a realização da contagem total de linfócitos e testes cutâneos para avaliação da função imunológica.3
A impedância bioelétrica pode auxiliar o diagnóstico do estado nutricional por meio de mensuração de compartimentos corpóreos, adquirindo-se valores para a percentagem da gordura corpórea, massa corpórea magra e água corpórea total .4,5 Algumas vantagens e limitações da análise da BIA em pacientes submetidos a hemodiálise estão no quadro I
Quadro I – Impedância Bioelétrica.
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Vantagens |
Limitações |
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Avaliar a ACT |
Superestimar a MCM devido aumento da ACT |
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Auxiliar na estimativa do peso seco |
Subestimar a MCC com sistemas de BIA de baixa frequência (1-5kHz) |
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Entender as alterações fisiológicas e hemodinâmicas |
Com o aumento na concentração de eletrólitos no sangue ® aumenta os valores de impedância e resistência |
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Avaliar o estado nutricional |
A remoção de líquidos após a hemodiálise é de 3-4litros. As equações utilizadas para BIA tem uma margem de erro padrão estimado de 2-3l. |
Aspectos técnicos da terapia nutricional em cirurgia
A relação existente entre perda de peso no período pré-operatório com aumentos significativos das taxas de morbidade e mortalidade pós-operatórias foi reconhecida desde longa data e documentada pela primeira vez há mais de meio século por Studley. Seu estudo investigou a mortalidade pós-operatória em grupos de pacientes submetidos a operações por úlcera péptica. A mortalidade entre os pacientes com mais de 20% de perda de peso foi de 33,3%, sendo de apenas 3,5% no grupo de pacientes sem perda de peso.
Na literatura existem poucos trabalhos que avaliam parâmetros nutricionais em cirurgia cardíaca.6
No passado sempre existiu consenso clínico acerca da maior perda nitrogenada em cirurgia cardíaca. O balanço nitrogenado de 24 horas no pós operatório imediato de cirurgias de revascularização miocárdica com uso de circulação extracorpórea, demonstrou que o trauma cirúrgico aliado as complicações respiratória e infecciosas é o responsável pelo catabolismo nessa situação clínica.6
Algumas questões devem ser discutidas em relação á terapia nutricional. Entre elas quem nutrir, quando nutrir e como nutrir o paciente cirúrgico.
Nessas considerações devemos nos aprofundar em aspectos metabólicos e fisiopatológicos demonstrados nas análises de resultados de muitos trabalhos envolvendo não somente a cirurgia cardíaca como também outras cirurgias de grande porte. 6,7
Referências :
1-Waitzberg DL, Ciffa WT, Correia MITD. – Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI). Rer Bras Nutr Clin 1999; 14:124-34
2-Campos AC, Meguid MM.- A critical appraisal of the usefulness of perioperative nutritional support. Am J Clin Nutr,1992 ;12:195-197.
3-Magnoni D & Cukier C – Perguntas e respostas em nutrição clínica. Ed Roca 462 p, 2000.
4-Chertow GM, Lowrie EG, Wilmore DW et al.- Nutritional assessment with bioelectrical impedance analysis in maintenance hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 1995;6:75-81.
5-Maggiore Q, Nigrelli S, Ciccarelli C, et al. – Nutritional and prognostic correlates of bioimpedance indexes in homodialysis patients. Kidney Int 1996;. 50:2103-18.
6- Magnoni C D et al – Efeito do tempo total de circulação extracorpórea em cirurgia de revascularização miocárdica na excreção urinária de nitrogênio Arq. Brás. De Gastroenterologia , 1999; Abril-Junho 36(2): 77-84
7-Meguid MM, Curtas SM, Meguid V, Campos AC.- Effects of preoperative TPN on surgical risk – preliminary status report. Br J Clin Pract, 1988; 42:53-58.
