Síndrome metabólica – atualização de conceitos

INTRODUÇÃO:

Atualmente estima-se que a prevalência da Síndrome Metabólica (SM) seja de 24% da população adulta e entre 50 a 60% na população acima de 50 anos, nos Estados Unidos. Projeções avaliam que somente neste país, no ano 2010 existirão 50 a 75 milhões ou mais de americanos com manifestações da síndrome.⁽¹⁾  Deve-se notar que a SM, como a maioria das síndromes, apresenta vários elementos e nem todos precisam estar expressos em todos os indivíduos.⁽²⁾

Nos últimos anos está havendo um aumento do número de doenças crônicas como obesidade, diabetes, doenças cardiovasculares, e fatores de risco associados como tabagismo, estresse, inatividade física, sedentarismo, alimentação inadequada que sugerem um crescimento da morbidade de mortalidade da população adulta mundial. ⁽³⁾

DEFINIÇÃO:

A associação da obesidade a outras patologias crônicas em adultos (cardiopatia coronariana, diabetes mellitus tipo 2, hipertensão arterial, dislipidemias, alterações do metabolismo lipídico e glicídico) é denominado síndrome metabólica, plurimetabólica ou síndrome X.  ⁽³⁾

Na definição da Síndrome Metabólica (SM) existem algumas controvérsias, pois não há um único critério internacional com a descrição definitiva, cada grupo de pesquisadores segue em conjunto de patologias associadas de acordo com trabalhos desenvolvidos.

Segundo Reaven,⁽⁴⁾ em sua conferência,1988, sugeriu a forte associação existente entre indivíduos com os mesmos fatores de risco, denominou de síndrome “X”; seu denominador comum era representado pela resistência à insulina, ele prepôs cinco conseqüências, todas elas com um maior risco de doença cardiovascular: intolerância à glicose; hiperinsulinemia; aumento de triglicérides; diminuição do colesterol HDL; hipertensão arterial. A obesidade e a diminuição da atividade física aumentavam a resistência à insulina e, portanto, pioravam a síndrome. Entretanto, esta síndrome pode ser encontrada em indivíduos sãos, com peso normal e tolerância à glicose.⁽⁵⁾ Esta síndrome é como a maioria das síndromes, apresenta vários componentes e nem todos precisam estar expressos em todos os indivíduos para caracterizar a síndrome.

De acordo com Duncan e Schmidt,⁽³⁾ a síndrome metabólica se caracteriza por um agrupamento, em populações, de fatores de risco para doenças cardiovasculares e diabetes geralmente ligados à resistência à insulina e à obesidade central.

Recentemente, um grupo de consultores da Organização Mundial de Saúde (OMS) ⁽⁶⁾ propôs a denominação de síndrome metabólica, sugeriu uma definição, quando o indivíduo possuir dois ou mais componentes abaixo será denominado como SM:

–         Regulação alterada da glicose ou diabetes e/ou resistência à insulina;

–         Pressão arterial elevada (³ 140/90 mmHg);

–         Triglicérides plasmáticos elevados (³ 1,7 mmol; 150mg/dl);

–         Colesterol HDL baixo (< 0,9 mmol, 35 mg/dl para homens; < 1,0 mmol, 39 mg/dl para mulheres);

–         Obesidade central (relação cintura/quadril > 0,90 para homens e 0,85 para mulheres) e o índice de massa corpórea (IMC) > 30kg/m²);

–         Microalbuminúria (excreção > 15 µg min ou relação albumina; creatinina na urina ³ 30 mg).

 Destes componentes propostos pela OMS, a hipertensão arterial e a microalbuminúria apresentam tendência mais fracas de agrupar-se com os demais fatores, existem também diferenças no comportamento de indivíduos com e sem diabetes mellitus.⁽⁷⁾ Outros componentes foram estudados sobre esta síndrome, também foram relacionados com a resistência à insulina e/ou tendem a agrupar-se com a síndrome principal: ⁽⁸⁾

–         Hiperuricemia;

–         Proporção aumentada de LDL pequena e densa;

–         Aumento da concentração de lipoproteínas remanescentes;

–         Distúrbios da coagulação e da fibronólise (elevação do fibronogênio);

–         Disfunção endotelial;

–         Inflamação da parede arterial;

–         Angina microvascular;

–         Síndrome de ovários policísticos;

–         Elevação da gamaglutamil transpeptidase;

–         Ativação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal;

–         Hiperleptinemia.

Um grupo de especialistas pertencentes ao Programa Nacional de Educação em Colesterol (NCEP) apresentou outra versão para a definição da síndrome baseada nos fatores de risco, será feito diagnóstico de SM quando estiverem presentes três ou mais dos fatores abaixo relacionados. ⁽⁹⁾

 Quadro 1 – Identificação da Síndrome Metabólica, segundo NCEP.

Para estes pesquisadores a síndrome é considerada como um objetivo secundário da terapia, após a redução do LDL-colesterol.

Em outro estudo realizado pelo Grupo Latino-americano da Oficina Internacional de Informação em Lípides (ILIB A) ⁽¹⁰⁾ propôs que a síndrome considerada com fator de risco intermediário cardiovascular, o diagnóstico está estabelecido quando forem obtidos três ou mais pontos.(Quadro 2).

Quadro 2 – Identificação da SM, de acordo com ILIB A.

A definição acima está mais semelhante da OMS, porém evita a mensuração da resistência à insulina e omite a microalbuminúria. Os distúrbios agrupados como síndrome metabólica, ligados pela resistência à insulina, conferem um alto risco cardiovascular devido à combinação de intolerância à glicose, hipertensão, triglicérides elevados e HDL baixo, em adição a outros fatores de risco já descritos. A hiperinsulinemia é uma condição de risco independente e a obesidade central é outro risco maior, independente do IMC.⁽⁸⁾ A associação da microalbuminúria com hipertensão, triglicérides e fibrinogênio, sugerem uma predisposição à doença cardiovascular, devendo ser considerada um marcador de disfunção endotelial generalizada. ⁽¹¹⁾

FATORES DE RISCO IMPORTANTES :

–         Cardiovascular e Diabetes

A SM é considerada como fator de risco cardiovascular e de diabetes mellitus tipo 2 (DM). Em estudo realizado em Botnia, a prevalência de doença cardiovascular, infarto do miocárdio e acidente vascular cerebral foi três vezes maior em pacientes com SM, especialmente aqueles que já apresentavam diabetes, embora nem todos os indivíduos com a síndrome desenvolvam diabetes. Esta situação deve-se provavelmente ao fato de que para este desenvolvimento é necessário um segundo componente fisiopatológico relacionado com um distúrbio na secreção de insulina, por parte das células beta.⁽⁸⁾

–         Microalbuminúria

A presença de microalbuminúria, isto é, um aumento da excreção urinária de albumina acima do ideal é um dos fatores predisponentes da resistência insulínica, síndrome metabólica e doença cardiovascular (principal causa de morte em pacientes com diabetes do tipo 2).⁽¹²⁾ Atualmente há tratamentos específicos para a microalbuminúria, como o emprego de agentes que bloqueiam o sistema renina-angiotensina ou substituindo a carne vermelha da dieta por carne de frango. Estas medidas poderiam reduzir a elevada mortalidade cardiovascular nos pacientes diabéticos, pois estariam sendo utilizadas numa etapa ainda mais precoce da doença cardiovascular, porém são necessários mais estudos conclusivos. ⁽¹³⁾

–         Hiperuricemia

A hiperuricemia, ácido úrico elevado no sangue, está associado a pacientes com obesidade, diabetes, hipertensão e dislipidemia; destes indivíduos 50% apresentam hiperuricemia e intolerância à glicose, em outro estudo realizado em Israel apresentou-se associação significante entre insulina e níveis de ácido úrico.⁽¹¹⁾

–         Obesidade

A obesidade, especialmente de distribuição abdominal, associa-se a fatores de risco cardiovasculares como: dislipidemia, hipertensão arterial e diabetes mellitus tipo 2. O mecanismo pelo qual a distribuição central da adiposidade causa resistência à insulina já é bem conhecido. Depósitos viscerais de triglicérides possuem turnover mais acelerado que o de outras regiões, aumentando a oferta de ácidos graxos livres no sistema porta, que estimulam a gliconeogênese e inibem a depuração hepática da insulina, contribuindo para elevar a glicemia, a insulinemia e a resistência a insulina.⁽¹⁴⁾ Atualmente está bem reconhecido o fato do acúmulo de gordura abdominal, provavelmente bem caracterizado por um aumento da circunferência abdominal. ⁽¹⁵⁾

A importância desses fatores em nipo-brasileiros foi previamente demonstrada, apesar de a obesidade não ser característica marcante dos migrantes japoneses. Realizou-se estudo com o objetivo de avaliar a prevalência de excesso de peso, adiposidade central e suas relações com distúrbios metabólicos, verificou-se que a disposição abdominal de gordura implica na resistência à insulina nesta população.⁽¹⁴⁾

A cada kilo de peso adquirido aumenta-se em 3,1% o risco de coronariopatia. O “moderno” estilo de vida, caracterizado por dietas ricas em gordura e pobres em fibras, associado à inatividade física, está implicado neste ganho de peso.⁽¹⁶⁾

–         Sedentarismo

Atualmente a população tem adquirido maus hábitos que estão associados a diversos prejuízos à saúde devido à modernização como: facilidade de meios de transporte, aumento do tempo gasto com televisão/computador, aumento do uso de escadas rolantes e  elevadores, redução ou ausência de atividade física, aumento do consumo de alimentos de alta densidade calórica.

 Em estudo realizado por Almeida et al ⁽¹⁷⁾ em 2002, observou-se que a qualidade de alimentos veiculados na televisão promove produtos com altos teores de gordura e/ou açúcar e sal, conclui-se que esta predominância está contribuindo para a mudança dos hábitos alimentares agravando a obesidade da população.

–         Atividade física

Estudos apontam que inúmeros efeitos benéficos da atividade física e da perda de peso nos indivíduos com SM, reduzem as doenças cardiovasculares, melhoram a sensibilidade à insulina e pressão arterial. ⁽⁷⁾

De acordo com estudo realizado pelo Centers of Disease Control (CDC) ⁽¹⁸⁾ a atividade física regular pode trazer ganhos cardiorespiratórios, recomenda-se trinta minutos ininterruptos diários de atividade física moderada. Outros efeitos da atividade física regular:

–          mortalidade: apresenta associação de adultos de qualquer faixa etária com menores taxas de mortalidade por qualquer causa;

–          doença cardiovascular: redução do risco de morte por esta patologia, especialmente coronariopatia; redução da pressão arterial em pacientes hipertensos;

–          diabetes meliltus II: reduz o risco de surgimento de diabetes;

–          obesidade: pode contribuir para a distribuição da gordura corporal;

–          saúde mental: alivia depressão, ansiedade, melhora o humor, promove bem-estar  psicológico.

–          Alimentação

A alimentação de paciente com SM deve ser acompanhada de exercício físico a fim de preservar a massa muscular e potencializar a perda de massa gordurosa.⁽¹⁹⁾

Em pacientes com esta síndrome a ingestão de colesterol deve ser reduzida a menos de 300mg, dieta rica em carboidratos e fibras, restrita em sódio, a gordura total não deve exceder 30% do valor calórico total (recomendação da Associação Americana de Diabetes) com ácidos graxos w3 levando à redução da produção hepática de VLDL e controle glicêmico. ⁽²⁰⁾

PREVALÊNCIA :

A prevalência da síndrome metabólica dependerá em grande parte da definição empregada para sua identificação, também há diferenças relacionadas com o sexo, faixa etária, origem étnica e estilo de vida. No quadro abaixo, estão apresentados principais estudos de prevalência:⁽⁸⁾

Quadro 3 – Principais estudos sobre a prevalência da SM com suas características

* HOMA – modelo homeostático

DM2 = diabetes mellitus tipo 2, GJA = glicemia de jejum alterada, ITG = intolerância à glicose

De acordo com os critérios da OMS, observou-se uma prevalência da síndrome que varia de 1,6 a 15%, dependendo da população e faixa etária estudada. Em alguns estudos (Ford et al ²⁰) a prevalência aumenta de acordo com idade, variando de 6,7% (20-29anos) até 43% (> 60 anos). A prevalência também é aumentada quando comparada a indivíduos e familiares com diabetes chega a 80%.⁽²²⁾ A diferença entre a população rural e urbana como foi demonstrado no estudo de Aschner⁽⁸⁾está relacionada com o estilo de vida caracterizado pelo trabalho físico intenso na zona rural.

BENEFÍCIOS DA INTERVENÇÃO NUTRICIONAL:

A meta de perda de peso em pacientes com SM é difícil, portanto deve-se considerar que mesmo 5 ou 10% de perda podem trazer benefícios e aumentar a expectativa de vida.⁽²³⁾A redução de peso pode ser atingida por meio de alterações nos hábitos de vida, promovendo melhora dos fatores de risco, concorrendo para retardar ou mesmo prevenir a doença cardiovascular.⁽¹⁶⁾

O sucesso das intervenções está estritamente relacionado com uma mudança comportamental, na qual deverão ser priorizadas uma dieta saudável e atividades físicas regulares, além do combate ao tabagismo, uso abusivo de álcool e estresse. Estas modificações irão melhorar a qualidade e expectativa de vida das populações com esta síndrome.⁽¹⁴⁾

No universo de possibilidades dietoterápicas, merece destaque a possibilidade no incremento de alimentos funcionais.

Os alimentos funcionais podem ser naturais, como soja, omega 3 ou fibras, processados pela indústria alimentícia como o azeite de oliva ou adicionados como as margarinas com fitosteróis.

No caso das margarinas enriquecidas com fitosteróis, vislumbramos a imensa possibilidade de manipulação nutricional, nesses casos, isola-se o componente funcional dos alimentos, concentra-se o seu poder terapêutico e adiciona-se em produtos já usuais.

A intervenção nutricional deve aliar terapêutica dietoterápica à qualidade de vida, incorporando novos conceitos com práticas saudáveis

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

1. Samad, F., Vysal, K.T., Wiesbrock, S.M., Pandey, M. et al. Tumor necrosis factor alpha is a key component in the obesity – linked eleveation of plasminogen activator inhibitor 1. Proc Natl Acad Sci USA 1999;96:6902-7.
2. Hansen, B.C. The metabolic syndrome X. Ann N.Y. Acad Sci. 1999;892:1-24.
3. Duncan, B.B., Schmidt. M.A. Chronic activation of the innate immune system may underlie the metabolic syndrome. Sao Paulo Med Journal 2001;119(3):122-7.
4. Reaven,G. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes. 1988;37:1595- 1607.
5. Zavaroni, I.; Bonora, E.; Pagliara, M. et al. Risk factors for coronary artery disease in healthy persons with hyperinsulinemia and normal glucosa tolerance. N Engl J Med. 1989;320:702-706.
6. OMS, Organização Mundial de Saúde. WHO consultation: Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. WHO/NCD/NCS/99.2;31-33.
7. Maison, P., Byrne, C.D., Hales, C.N., Day, N.E., Wareham, N.J. Do different dimensions of the metabolic syndrome change together over time. Diab Care 2001;24:1758-63.
8. Aschner, P. Conceito e epidemiologia da síndrome metabólica. In: Curso latino- americano sobre diabetes e síndrome metabólica para clínicos. 2003:7.
9. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP) Expert Panel on the Detection, evaluation, and treatment of high blood colesterol in adults (Adult Treatment panel III). Executive summary. NIH Publication 01- 3670; May 2001.
10. Guias ILIB para el diagnóstico y manejo de las dislipidemias en Latinoamérica. Resumen Ejectivo. Lipid Digest Latinoamérica. 2002;8:2-8.
11. Rosenbaum, P., Ferreira, S.R.G. An Update on Cardiovascular Risk of Metabolic Syndrome. Arq Bras Endocrinol Metab 2003;47(3):220-227.
12. Gross, J.L. Microalbuminúria e a Síndrome Metabólica Arq Bras Endrocrinol Metab 2003; 47(2):109-110.
13. Beilin J., Stanton, K.G., McCann, V.J., Kuiman, M.W., Divitini, M,L. Microalbuminuria in type 2 diabetes: an independent predictor of cardiovascular mortality. Aust NZ J Med 1996;26:519-25.
14. Lerario, D.D.G., Gimeno, S.G., Franco, L.J., Iunes, M., Ferreira, S.R.G. e Grupo de Estudo de Diabetes na Comunidade Nipo-Brasileira. Excesso de peso e gordura abdominal para a síndrome metabólica em nipo-brasileiros. Rev. Saúde Pública 2002;36(1):4-11.
15. Mora, B.M. Abordagem clínica e terapêutica para a obesidade e o sobrepeso no paciente diabético tipo 2 obeso. In: Curso latino-americano sobre diabetes mellitus e síndrome metabólica para clínicos. 2003:6.
16. Fujimoto, W.Y. The growing prevalence of non-insulin-dependent diabetes in migran Asian populations and its implication for Asia. Diabetes Res Clin Pract 1992; 15: 167-84.
17. Almeida, S.S., Nascimento, P.C.B.D., Quaiotib, T.C.B. Quantidade e qualidade de produtos alimentícios anunciados na televisão brasileira. Rev Saúde Pública 2002; 36(3):353-5.
18. Surgeon General Executive Committee. Physical activity and heath: a report of the Surgeon General Executive Summary. US Department of Heath and Human services, Centers for Disease Control and Prevention. 2002:9-14.
19. Riccardi, G., Rivellese, A.A. Effects of dietary fibre and carbohydrate on glucose lipoprotein metabolism in diabetic patients. Diabetes Care 14:1115- 1175, 1991.
20. American Diabetes Association. Evidence-based nutrition principles and recommendations for the treatment and prevention of diabetes and related complications (Position Statement). Diabetes Care (suppl.1):S50-S60, 2002.
21. Ford, E.S., Giles, W.H., Dietz, W.H. Prevalence of the metabolic syndrome among US adults. Finding from the third national heath and nutrition examination survey. JAMA 2002; 287; 356-59.
22. Isomaa, B., Almgren, P., Tuomi, T., Forsen, B., et al. Cardiovascular morbidity and mortality associated with the metabolic syndrome. Diab Care 2001; 24: 683-89.
23. Gemino, S.G.A., Ferreira, S.R.G., Franco, L.J., Iunes, M., Katsumi, O. and Japanese-Brazilian Diabetes Study Group. Incremento na mortalidade associada à presença de diabetes mellitus em nipo-brasileiros. Rev Saúde Pública 1998;32:118-24.