Resolução da Diretoria Colegiada – RCD n° 63, de 6 de julho de 2000.- Anexo IVa

A1 – IDENTIFICAÇÃO DA EMPRESA

a)     RAZÃO SOCIAL:

b)     C.G.C.: ___ ___ ___ ___ ___ ___ ___ / ___ ___ ___ ___ /___ ___

c)     NOME FANTASIA:

d)     ENDEREÇO: _________________________________________________________________
CEP:  ___ ___ ___ ___ ___ -___ ___ ___
BAIRRO: ___________________________________
MUNICÍPIO: ____________________ UF: _________
FONE: (______) ____________________________
FAX: ( _____) _____________________________
E.MAIL: _________________________________

e)    TIPO DE EMPRESA

UNIDADE HOSPITALAR (UH)___ EMPRESA PRESTADORA DE BENS E SERVIÇOS (EPBS)_____

g.A2                 INSPECÃO DAS ATIVIDADES DA EMTN

SIM

NÃO

1.

INF

A UH/EPBS conta com área para preparação de NE?

( Caso negativo, passar para o item 9 )

2.

INF

A UH/EPBS conta com uma EMTN, formalmente constituída?

(Caso negativo, passar para o item 9)

3.

I

Existe ato formal de constituição da EMTN?

4.

INF

Qual a composição da EMTN?- indique o número de cada categoria.

____ Coordenador Clinico

____ Coordenador Técnico Administrativo

____ Médico

____ Nutricionista

____ Enfermeiro

____ Farmacêutico

____ outros, especificar _____________________________

5.

INF

Os membros da EMTN possuem título de especialista relacionado à TN, mestrado, doutorado ou treinamento
específico?

MEMBROS

NÃO

TÍTULO ESP.

TREINAMENTO ESPECÍFICO

COORD.CLÍNICO

COORD TEC ADMINISTRATIVO

MÉDICO

NUTRICIONISTA

ENFERMEIRO

FARMACÊUTICO

6.

INF

SIM

NÃO

7.

I

Existem registros formais das reuniões da EMTN?

8.

INF

A UH contrata EPBS?

9.

INF

Qual(is) a(s) EPBS contratada(s) pela UH?

A – ATIVIDADES DA EMTN

NOME: __________________________

ENDEREÇO: _________________________________

B – ATIVIDADES DE PREPARO DA NE :

NOME: ____________________________________

ENDEREÇO: ____________________________

______________________________________

SIM

NÃO

10.

INF

Existe(m) contrato(s) firmado(s) entre UH e a(s) EBPS especializada(s)?

                      ATIVIDADES DA EMTN

                      ATIVIDADES DE PREPARO DA NE

11.

INF

Responsáveis na Unidade Hospitalar/EPBS:

UH

EPBS

Diretor Clínico

Diretor Técnico

Coord.Tec.Adm. da EMTN

Coord.Clinico da EMTN

Nutricionista Responsável

Enfermeiro Responsável

Farmacêutico Responsável

SIM

NÃO

12.

I

 Existem protocolos para:

SIM

NÃO

13.

I

 Está devidamente registrada a aplicação dos:

13.1

14.

N

A EMTN oferece programa de Educação Continuada para os demais profissionais da UH/EPBS?

15.

N

Existem registros dos programas realizados?

16.

N

O Coordenador Técnico Administrativo incentiva e promove programas de educação continuada para os profissionais envolvidos na TNE?

17.

N

O Coordenador Técnico Administrativo padroniza os indicadores de qualidade para a TNE?

17.1.

INF

Quais os indicadores de Qualidade padronizados?

SIM

NÃO

18.

I

Os desvios de qualidade são devidamente investigados e documentados pelo Coordenador Clínico?

19.

I

São estabelecidas ações corretivas para os desvios de qualidade?

19.1.

I

Existem registros?

20.

R

O Coordenador Clínico assegura a atualização técnico-cientifica da EMTN?

20.1.

INF

Como ?

20.2.

Com que frequência?

SIM

NÃO

21.

INF

Existem outros médicos, que não da EMTN, que prescrevem TNE?

22.

I

Existem registros das prescrições médicas?

23.

I

Existe protocolo estabelecido para acesso ao trato gastrointestinal para a TNE?

23.1.

I

Existem registros da realização deste procedimento e de suas complicações?

24.

N

Existem registros da evolução médica dos pacientes submetidos à TNE?

25.

N

Existem registros dos resultados de exames complementares realizados para o acompanhamento dos pacientes em TNE?

26.

I

Existem registros da avaliação nutricional dos pacientes em TN?

26.1.

INF

Com que periodicidade?

27.

Pessoas contactadas durante a inspeção:

28.

Conclusões

29.

Local e Data

30.

Nome e Número de Credencial/Assinatura dos Inspetores: