Protocolo – indicador de qualidade

PREVENÇÃO DE ASPIRAÇÃO EM TERAPIA NUTRICIONAL ENTERAL

1. Todos os pacientes submetidos a terapia nutricional enteral serão avaliados quanto ao risco de aspiração:

• História prévia de aspiração;
• Alteração do nível de consciência;
• História de engasgo, tosse freqüente ou pigarro;
• Pacientes com traqueostomias.

2. No paciente com risco de aspiração, o posicionamento da sonda será gástrica ou pós-pilórico e a dieta sempre administrada em bomba de infusão , seguindo o a rotina:

• A sonda é inserida segundo a rotina instituída pelo EMTN, e certificada sua posição gástrica (ausculta, aspiração de conteúdo gástrico ou controle radiológico).
• A cabeceira do leito é retornada à posição horizontal e o paciente é rodado ao decúbito lateral direito.
• A sonda é cuidadosamente avançada através do piloro.
• A sonda é progredida 15 a 20 ml, passando a marca xifóide-lobo da orelha-nariz até que "pareça" transpilórica.
• Fixação da sonda e retirada do mandril. Pode-se tentar insuflar novamente 20 ml de ar e verificar retorno menor que 10 ml.

3. O posicionamento deve ser checado em pelo menos dois períodos (M / N) durante as 24 horas, com registro em prontuário.

4. Assegurar decúbito da cabeceira elevado no mínimo em 30 graus. Constar em prescrição de enfermagem.

5. Todo paciente será identificado com etiqueta em prontuário ( "Prevenção de aspiração" ).

6. Toda ocorrência de aspiração deverá ser registrada em prontuário e notificada ao médico assistente imediatamente e a um membro da E.M.T.N. e relatada em reunião do grupo de disfagia.

ROTINA DE CUIDADOS DE MANUTENÇÃO COM A SONDA E ADMINSITRAÇÃO DE NUTRIÇÃO ENTERAL

I. Conceito :
Nutrição Enteral é a administração contínua ou intermitente na forma de dietas com fórmulas quimicamente definidas sejam elas monoméricas, oligoméricas ou poliméricas, através do tubo digestivo, com a utilização de sonda gástrica, duodenal ou jejunal.
Manutenção – cuidados a serem realizados para evitar complicações tais como bronco aspirações, infecções, refluxo, traumatismo, obstrução e retirada da sonda.

II. Objetivos:
Ter conhecimento técnico/científico para cuidar do paciente com Sonda Naso enteral.
Suprir as necessidades nutritivas do paciente impossibilitado de alimentar-se via oral.

III. Executantes:
Equipe de enfermagem.

IV. Materiais Necessários:

• Prescrição Médica;
• Equipo especial para administração da dieta;
• Suporte de soro;
• Seringa 20 ml;
• Copo com água mineral;
• Estetoscópio;
• Bomba de infusão;
• Frasco com a dieta;
• Gaze (Para limpeza da sonda);
• Fita antialérgica (troca da fixação).

V. Descrição:

1. Consultar a prescrição médica e confirmar:

• o rótulo da dieta;
• velocidade de infusão;
• horário de administração;

2. Lavar as mãos;
3. Reunir o material;
4. Orientar o paciente sobre o procedimento;
5. Posicionar o paciente colocando-o semi-sentado com a cabeceira elevada a 30 graus;
6. Verificar a posição correta da sonda através de injeção de 20 ml de ar com a seringa e auscultar ruídos hidroaéreos com auxílio do estetoscópio posicionado na região epigástrica do paciente;
7. Colocar o frasco de dieta num suporte de soro, preencher o equipo com a dieta;
8. Administrar a dieta em bomba de infusão, conforme prescrição, de forma contínua ou intermitente;
9. Após término da dieta, pinçar a sonda;
10. Retirar o equipo e conectar a seringa com 20 ml de água;
11. Injetar a água lentamente, lavando a sonda;
12. Deixar o paciente na posição semi sentada ou decúbito lateral direito elevado a 30 graus , durante uma hora para evitar regurgitamento (em casos de dietas intermitentes);
13. Retirar o material;
14. Lavar as mãos;
15. Proceder a anotação de enfermagem e a checagem em prontuário;
16. Cobrança em planilha de procedimento.

VI. Observação:

A)Orientação familiar /Paciente Pós-procedimento:
1. Solicitar que avise a enfermagem na presença de náuseas, vômitos, flatulência, e algias abdominais ocasionadas por distensão, sensação de plenitude.
2. Orientar sobre o posicionamento do paciente durante e após a infusão da dieta (em casos de dietas intermitentes).
3. Comunicar a enfermagem quando evacuar para que seja observado características e freqüência de evacuação.
4. A participação torna-se mais efetiva à partir do momento em que houver comprometimento da família e do paciente, contribuindo para que o tratamento seja eficaz com menor risco de complicações.
B) Cuidados de enfermagem:
1. Verificar o posicionamento da sonda, antes e durante a infusão, pois de acordo com alguns sinais como tosse ou náuseas, a sonda poderá mover-se e enrolar-se na altura da laringe e o conteúdo migrar para o pulmão ocasionando problemas respiratórios;
2. Lavar rotineiramente a sonda com água filtrada, em horários planejados (administração contínua) ou após administração da dieta intermitente e medicamentos;
3. Trocar o equipo e o frasco a cada 24 horas;
4. Reduzir o número de vezes que o sistema deva ser desconectado;
5. Lavar bem as mãos com água e água e sabão antes de manipular os sistemas de alimentação;
6. Evitar tocar em qualquer parte do sistema de infusão que venha a ter contato com a fórmula;
7. A desnutrição hospitalar poderá ocorrer caso alguns procedimentos não sejam cumpridos como o não registro em prontuário do controle de peso, estatura e ingestão dos alimentos ofertados;
8. Avaliar e anotar as condições de hidratação do paciente (turgor da pele, condições da mucosa, débito urinário);
9. Observar e anotar a capacidade do paciente tolerar a fórmula (sensação de plenitude, distensão abdominal, urticária ou processo alérgico, náuseas e vômitos, obstipação ou diarréia);
10. Comunicar as alterações à E.M.T.N. (Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional) e ao médico assistente
11. Diarréia é a condição em que existe uma freqüência incomum de evacuação (mais de 3x/dia), assim como alterações na quantidade (mais de 200 g/dia) e na consistência (maior fluidez das fezes). Antes de suspender a dieta dos pacientes que apresentam diarréia, verificar:
a. O tempo que a dieta permaneceu no balcão aguardando sua instalação;
b. Posicionamento da sonda;
c. Velocidade de Infusão;
d. Uso de medicamentos;
e. Contatar o médico para administração de medicação;
12. Trocar diariamente a fixação da sonda com micropore, após o banho do paciente, alternando o local de fixação;
13. Proceder a limpeza diária com água e sabão da SNE com lâminas de gaze da região exteriorizada da sonda;
14. Impedir que a SNE seja tracionada durante qualquer procedimento, evitando escoriações, lesões de pele e necrose.
15. Após cada administração de medicamentos por SNE, deverá ser lavada a sonda com 10 ml de água mineral;
16. O enfermeiro deverá registrar o plano de cuidados através da prescrição de enfermagem para paciente portador de SNE.
17. Durante o transporte do paciente, não é necessário a interrupção da dieta, desde que o paciente seja transportado com o decúbito elevado;
18. Interromper a dieta durante o banho, lavando a mesma com 10 a 20 ml de água filtrada e fechá-la. Manter o decúbito elevado durante o banho.
C) Indicação:
Neurológica/Psiquiátrica : Traumas, inflamações, doenças desmielinizantes, anorexia nervosa, acidentes cérebro-vasculares.
Orofaringe/Esôfago: Traumas, inflamações, neoplasias.
Gastrointestinal: Síndrome do intestino curto, doença intestinal neonatal, má-absorção, preparo intestinal pré-operatório, fístulas digestivas, pancreatite, doenças inflamatórias intestinais.
Miscelânea: Quimioterapia, Radioterapia, Queimaduras.
D) Contra-Indicação:
Suspeita de Abdome Agudo Obstrutivo, ausência de RHA.

VII. Referências Bibliográficas:

1. Portaria do Ministério da Saúde – 337/99;
2. Magnone C.D.; Cukier C., "Perguntas e Respostas em Nutrição Clínica", Editora Roca, 2000;
3. Fernandes, A.T., "Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde", Editora Atheneu, 2000.

VII. Revisão:

E.M.T.N. (Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional)

ROTINA DE PASSAGEM DE SONDA NASO-ENTERAL

I. Conceito:
Sonda naso-enteral é a introdução de uma sonda através da narina até o trato intestinal.

II. Finalidade:
Infusão de dietas / medicamentos.

III. Executantes:
Enfermeiras (os) e Médicos;

IV. Materiais Necessários:

• Sonda enteral;
• Prescrição médica;
• Fio guia para sonda S/N;
• Xylocaína gel;
• Seringa 20 ml;
• Fita adesiva anti-alergênico ou micropore;
• Estetoscópio;
• Gazes;
• Toalha de rosto;
• Copo com água;
• Cuba rim;
• Luvas de procedimento;
• Saco de lixo;
• Almotolia de álcool 70%;
• Papel Toalha.

V. Descrição:
1.Lavar as mãos;
2. Reunir o material;
3. Orientar o paciente e familiares do procedimento a ser executado, solicitando a sua colaboração;
4. Posicionar material na mesa auxiliar;
5. Fixar saco de descarte na mesa auxiliar;
6. Examinar as fossas nasais em busca de possíveis obstrução ou desvio de septo;
7. Realizar higiene das fossas nasais;
8. Caso necessário, retirar através de higiene o excesso de oleosidade sobre a região nasal (melhor fixação do adesivo);
9. Posicionar o paciente em decúbito elevado a 30 graus na cama;
10. Medir a sonda da ponta do lóbulo da orelha até o ápice do nariz e descer até o apêndice xifóide do osso esterno do paciente, marcando essa distância com microporeÒ, acrescente a esta medida cerca de 05 a 10 cm;
11.Calçar luvas de procedimento;
12. Retirar o fio guia e lubrificar a sonda internamente injetando água com a seringa e recolocar o fio guia;
13. Lubrificar a sonda externamente, na parte dista, com xylocaína gel (isto pode relaxar a musculatura e facilitar a passagem da sonda, evitando lesão da mucosa);
14. Introduzir inicialmente a sonda no sentido cranial, a seguir para trás e para baixo, até a marca da fita adesiva ou micropore;
15. Estimular o paciente a deglutir quando a sonda atingir a região naso-faringea se necessário, oferecer pequena quantidade de água. Para facilitar, fletir a cabeça do paciente para a frente;
16. Retirar o fio guia, tendo o cuidado de segurar a sonda firmemente próximo da narina. Pelo fato de ser flexível a sonda poderá "sanfonar" e ser removida junto com o fio guia;
17. Colocar a sonda até o segmento desejado sem forçar e interromper se houver qualquer resistência à progressão. Nesta situação, retroceder a sonda e reintroduzí-la. Se persistir a resistência, retirar a sonda e anotar em prontuário e comunicar ao médico;
18. Verificar a posição correta através de injeção de 20 ml de ar com a seringa e auscultar ruídos hidroaéreos com auxílio do estetoscópio posicionado na região epigástrica do paciente. A localização da sonda pode também ser confirmada por meio de radiografia simples de abdomem, por ser radiopaca;
19. Fixar a sonda com micropore deixando uma alça de aproximadamente 10 cm e manter o paciente em decúbito lateral direito caso deseje migração duodenal ou jejunal;
20. Reorganizar a unidade;
21. Limpar a mesa auxiliar com papel talha e álcool;
22. Retirar as luvas de procedimento;
23. Lavar as mãos;
24. Checar em prescrição médica o procedimento e intercorrências;
25. Cobrar o procedimento em planilha.

VI. Observação:
1. Durante a passagem da sonda, observar sinais e sintomas de desvio da mesma, como tosse e cianose;
2. Encaminhar o paciente para o RX abdominal para certificar-se da localização da sonda ;
3. A sonda nasoenteral deve ser fixada com fita antialergênica na face ou no nariz do paciente, de maneira adequada, impedindo que a mesma seja tracionada durante qualquer procedimento. Alterar o local da fixação da sonda e não tracionar a asa do nariz, evitando escoriações, lesões na pele e necrose. Observar com maior atenção a fixação, principalmente em pacientes idosos e em crianças que tem pele mais sensível.
4. Nunca reintroduzir o fio guia quando a sonda estiver inserida no paciente;
5. Guardar o fia guia, mantendo-o enrolado e em saco plástico na gaveta do paciente;
6. Somente oferecer a primeira dieta após certificar-se da localização da sonda através do RX abdominal;
7. Caso haja necessidade da sonda esta na região duodenal ou jejunal, aguardar mais ou menos 06 horas para a migração da mesma, para depois iniciar a dieta;
8. Caso o paciente retire a Sonda, comunicar ao médico imediatamente;
9. Ao repassar a sonda, aguardar _____horas para esvaziamento gástrico para não haver risco de aspiração;
10. Caso haja necessidade de repassar a sonda, e esta estiver em condições de uso, proceder a limpeza com água e sabão, antes de usá-la.
11. Maneira de fixar a Sonda:
12. Todos os pacientes submetidos a terapia nutricional enteral serão avaliados quanto ao risco de aspiração tais como História prévia de aspiração/ Alteração do nível de consciência/ História de engasgo, tosse freqüente ou pigarro/ Paciente com traqueostomia, incluindo tais dados no histórico de enfermagem e prescrever cuidados específicos (Prescrição de Enfermagem).

VII. Referência Bibliográfica:
1. Portaria do Ministério da Saúde – 337/99;
2. Magnone C.D.; Cukier C., "Perguntas e Respostas em Nutrição Clínica", Editora Roca, 2000;
3. Fernandes, A.T., "Infecção Hospitalar e suas Interfaces na Área da Saúde", Editora Atheneu, 2000.

VIII. Revisão:
E.M.T.N. (Equipe Multiprofissional de Terapia Nutricional)