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Análise crítica do conceito de emtn na terapia nutricional em uti

Dra. Mariza D'Agostinho Dias
Médica Supervisora da UTI de Trauma do Hospital das Clínicas e
Do Hospital 9 de Julho - São Paulo
Especialista em Terapia Intensiva, Nutrição Enteral e Parenteral
E Oxigenoterapia Hiperbárica

Para escrever sobre este assunto, empreguei não apenas meus conhecimentos e minha experiência como médica intensivista há 25 anos, mas troquei algumas idéias com outros médicos da área, o que me pareceu oportuno em vista do tema ser um tanto subjetivo. Como tive a sorte de participar do IX Congresso Brasileiro de Terapia Intensiva realizado em Belo Horizonte pude entrevistar vários colegas. Devo dizer que houve uma razoável concordância entre o que eu penso sobre o tema e as opiniões que eu pude colher durante o Congresso. A análise crítica solicitada terá assim um peso maior por ser provavelmente mais representativa.
HISTÓRICO - A Terapia Intensiva no Brasil, iniciou-se no final da década de 50 com duas origens principais como em outras partes do mundo: uma "cirúrgica-anestésica" preocupando-se com pacientes em pós-operatórios de cirurgias complexas ou de risco e outra "cardiológica" tendo com alvo principal os pacientes com infarto de miocárdio. As UTI's foram se popularizando rapidamente tanto que após alguns anos nem se concebia algum hospital respeitável sem uma UTI. Esse crescimento rápido ocasionou algumas distorções que perduram até hoje: não houve tempo hábil para se formar médicos intensivistas em número suficiente e principalmente, mesmo tendo sido organizada uma sociedade cientifica atuando desde 1980, não existe uniformidade no conhecimento dos médicos, os quais se originam das áreas clínicas, cirúrgicas, anestésicas, cardiológicas, etc. Da mesma forma, existem UTI's que se dedicam exclusivamente a um determinado tipo de pacientes, outras são gerais e algumas são intermediárias.
Em paralelo com a evolução das UTI's começou-se a perceber a importância da nutrição adequada como um dos fatores determinantes da evolução dos pacientes dentro da UTI. A explicação dessa simultaneidade não é por acaso e sim porque com a possibilidade de manutenção de pacientes mais complexos nas UTI's e também submetidos a cirurgias maiores criou-se um expressivo contingente de casos que antes só apareciam esporadicamente. Estes eram portadores de complicações como fistulas digestivas, íleo prolongado e outras condições que impedem ou dificultam o uso do trato digestivo, mas que graças ao equilíbrio metabólico e ao tratamento realizado na UTI permanecem viáveis. Logo, tornou-se atraente a idéia de vencer o desafio técnico de conseguir um método eficiente de nutrir esses pacientes para impedir o óbito por desnutrição. Com isso, desenvolveu-se a Nutrição Parenteral Total que depois evoluiu para outras formas, como Nutrição Parcial e também para fórmulas especificas e aperfeiçoadas, etc. Simultaneamente, retornou com muita intensidade o estudo das vitaminas e óligo-elementos como importantes fatores interferindo nos mecanismos de reparação tecidual e de combate às infecções. Lembremos que esse mesmo assunto foi muito enfatizado no inicio do século 20! Esse é apenas mais um dos inúmeros exemplos de como o conhecimento médico evolui de forma sinuosa. Atualmente muito se está aprendendo sobre a composição molecular dos alimentos e dos efeitos enzimáticos de cada um desses componentes. Esses estudos mais recentes tem sido atraentes não apenas para os médicos, mas também para os nutricionistas, cuja área de atuação está mais próxima dos alimentos naturais, sem modificações.
Assim, o conjunto dos profissionais interessados em suporte nutricional obviamente é constituído por muitos intensivistas, alguns cirurgiões e a totalidade dos nutricionistas.
É importante observar que a esmagadora maioria, senão a totalidade dos pacientes em suporte nutricional parenteral está internado em UTI, ou está sob acompanhamento de um médico intensivista e aqueles sob suporte nutricional enteral estão sob acompanhamento de nutricionista quando esse profissional é disponível no hospital.
O PAPEL DA SOCIEDADE BRASILEIRA DE NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL. Essa Sociedade cientifica foi aceita na AMB alguns meses depois da AMIB (Associação de Medicina Intensiva Brasileira). Na época, havia interesse da AMB em credenciar novas Sociedades por motivos políticos que não vêm ao caso agora. Esse fato fez com que o credenciamento da SBNP, como era seu nome inicialmente fosse realizado como uma Sociedade inteiramente nova, apesar de já existir credenciada antes dela a Sociedade de Nutrologia, que nem sequer foi chamada a opinar.
Esse credenciamento foi um apoio decisivo e muito bem aproveitado pela SBNP que nunca mais parou de se desenvolver. Quando a Nutrição Enteral foi estabelecida como um suporte nutricional valioso, seu nome mudou para SBNPE. Pelas características de suas atividades, a SBNPE é composta não apenas por médicos, mas também por nutricionistas, num contingente expressivo.
É notório que a SBNPE desempenha com muita convicção seu papel na defesa profissional dos associados.

A QUESTÃO DO TÍTULO DE ESPECIALISTA - Deve-se reconhecer que além de traduzir uma qualificação, qualquer um dos Títulos de Especialista funciona como reserva de mercado. Mesmo que as Sociedades científicas eventualmente não queiram, o mercado torna obrigatória a existência de médicos titulados para validar a especialidade. Assim também ocorreu com a SBNPE, que portanto iniciou a outorga dos títulos para poder se firmar como uma Sociedade respeitável. O passo seguinte inevitavelmente consiste em ações capazes de valorizar o Título, tornando a Sociedade mais forte. Esse ponto tornou-se extremamente polêmico atualmente, por ser uma das exigências na constituição das EMTN, tendo voltado à tona a questão da reserva de mercado.

FINALMENTE, O CONCEITO DA EMTN EM UTI - As considerações feitas até agora foram necessárias para facilitar a compreensão das opiniões que se seguem.
A Portaria que instituiu as EMTN, embora tenha sido deixada em consulta pública por alguns meses, foi uma surpresa para muita gente. Além do impacto inicial, alguns pagadores de serviços (convênios) médicos imediatamente começaram a recusar-se a pagar o suporte nutricional de alguns pacientes, sob o argumento de que o Hospital não dispunha de uma EMTN conforme era exigido. Isso enfureceu os médicos intensivistas que estavam habituados a prescrever o suporte nutricional e receber por isso. E mais ainda exacerbaram-se os ânimos quando se passou a discutir se as prescrições médicas deveriam ser checadas pela EMTN.
Em suma, o inicio foi marcado pela discórdia absoluta, o que foi ruim por um lado, pela desarmonia criada, mas foi bom por outro, porque em curtíssimo espaço de tempo criou-se um fórum de discussão sobre a questão. Outro efeito colateral interessante foi que, após o impacto inicial, a maioria dos hospitais de bom nível criou a EMTN, e mais interessante ainda, os médicos participantes como chefes ou membros dessas equipes são intensivistas, como o exemplo do meu hospital e muitos outros. Isso facilitou para que se retomasse o diálogo e baixou o nível de animosidade. De modo geral, os intensivistas concordam que a condição de "médico de UTI" não é suficiente para estar habilitado para fazer a avaliação e prescrição nutricional, sem nenhum treinamento especifico. Atualmente, as EMTN foram absorvidas como uma entidade dentro do hospital que pode ajudar em alguns aspectos de padronização de produtos, vigilância na aplicação, etc. Um ponto que permanece controverso continua a ser o papel desempenhado pelas EMTN na prescrição do suporte nutricional. Deveria haver uma vigilância sobre a composição das prescrições ou isso deve ser deixado inteiramente sob a responsabilidade do médico do paciente?
Quanto à função das enfermeiras e das nutricionistas parece haver menos duvidas. Esses profissionais são os únicos habilitados para cumprir a exigência de levantar dados, padronizar técnicas de aplicação, etc. Outras funções possíveis são a de organização das dietas enterais de acordo com a especificação médica. O profissional farmacêutico é figura importante na EMTN se houver preparo ou manipulação das dietas dentro do hospital.
PONTOS POSITIVOS E NEGATIVOS DAS EMTN - Após a criação e o inicio de funcionamento das EMTN já existe alguma experiência suficiente para que se possa emitir uma opinião sobre as vantagens e desvantagens do sistema. Iniciarei pelas desvantagens, para terminar estas considerações de forma mais otimista.

Pontos Negativos:

1. O suporte nutricional de pacientes graves em UTI faz parte do tratamento. Se houver um grupo de pessoas desvinculadas do acompanhamento do paciente especialmente para prescrever o suporte nutricional, pode-se criar uma fragmentação nas condutas. O volume e a composição das dietas sempre deve ser programado de acordo com as necessidades do paciente e interfere com outras prescrições.
2. Pode-se dificultar o aprendizado do suporte nutricional por parte dos novos médicos, por falta de estimulo ou por desinteresse. Esse fenômeno seria um pouco parecido com o que ocorre atualmente com a assistência ventilatória, que por Ter sido assumida por fisioterapeutas, muitos acreditam que seja uma atividade que não mais pertença à área médica.
3. A obrigatoriedade da existência de EMTN juntamente com a possibilidade de terceirização das mesmas facilita as fraudes. Pessoas inescrupulosas podem montar EMTN's e vender seus serviços para inúmeros hospitais, apenas para cumprir a portaria, sem nenhuma intenção de introduzir melhorias nos estabelecimentos hospitalares. Contribui para esse quadro o preço relativamente elevado que se conseguiu para o pagamento da nutrição enteral.

Pontos Positivos:

1. A coleta e registro sistemático dos dados sobre o estado nutricional de todos os pacientes internados é indispensável para o diagnóstico da situação e ponto de partida obrigatório para qualquer planejamento consistente na área.
2. A coleta e registro de todos os tipos de suporte nutricional realizados nos pacientes hospitalizados também é de fundamental importância pelos mesmos motivos.
3. A grande diversidade de dietas (artesanais, industrializadas, etc) e de outros suplementos à disposição no mercado obriga que sejam tornadas decisões técnico-administrativas, racionalizando as compras por parte dos hospitais. Essa assessoria pode ser facilmente assumida pela EMTN.
4. Se houver uma sistemática revisão das prescrições de suporte nutricional, pode-se bloquear para discutir futuramente, algumas que sejam absurdas ou incompatíveis e que tenham sido elaboradas por engano ou desconhecimento do médico assistente.
5. A existência de um grupo de pessoas que podem a qualquer momento ser mobilizadas para assessoria do suporte nutricional, se o médico assistente julgar necessário, pode melhorar substancialmente a qualidade do atendimento dentro do hospital.
6. As EMTN podem organizar cursos ou atividade equivalente para orientar os profissionais médicos, enfermeiros, nutricionistas e outros sobre suporte nutricional, promovendo assim a melhoria global do atendimento.

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