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Dilemas - nutrição parenteral x nutrição enteral

Dr. Celso Cukier

A nutrição parenteral total (NPT) foi utilizada com freqüência em situações de estresse metabólico. Sua preferência em relação à nutrição enteral (NE) devia-se pelo fato de que a manipulação da NE, sua administração e as complicações praticamente impediam seu uso. Nos últimos anos com os avanços técnicos e tecnológicos a nutrição enteral ganhou segurança e sua maior utilização tornou-se evidente.
Entretanto, perguntas surgem em relação ao tipo de terapia nutricional a ser escolhida. Enteral ou parenteral?
Para elucidar ou, pelo menos, discutir essa dúvida devemo-nos basear em ciência e não a achados empíricos ou passionais. Alguns aspectos referentes a essa questão, como complicações e custos, serão discutidos nessa sessão.
Deve-se atentar ao fato que atualmente busca-se o estado mais fisiológico. Qual seria mais fisiológico. A NE que simula o processo digestivo produzindo inúmeros fatores de crescimento de ação hormonal, parácrina e autócrina, mas necessita de gasto energético para que ocorra a digestão? Ou a NPT que fornece elementos simplificados já digeridos e que portanto teriam aproveitamento celular sem gasto de energia para sua digestão? E o tempo de hospitalização? Alguma destas terapias seria superior em termos de diminuir o tempo de internação do paciente? Esta questão nos relembra o custo. Qual teria custo benefício melhor? É possível manipular estas terapias a nível domiciliar. Quais as vantagens de uma e de outra? Estes aspectos merecem análise isolada para que a compreensão e o julgamento possam ser efetuados.
O trato digestório é o responsável pela digestão e absorção dos alimentos. Sua integridade torna-se essencial à ministração de substâncias e qualquer impedimento de seu uso é indicação de terapia nutricional pela via endovenosa. Em circunstâncias normais o intestino é uma barreira eficiente entre os microorganismos luminais e os órgãos. Isto ocorre graças a fatores como secreções ricas em IgA, grande proporção de tecido lifóide intestinal e estrutura anatômica dos vilos, com fortes junções de suas células epiteliais. Crescimento bacteriano excessivo, imunossupressão, jejum prolongado, trauma, choque hemorrágico, obstrução intestinal e nutrição parenteral total etc. podem comprometer a barreira mucosa e aumentar a permeabilidade intestinal, favorecendo fenômeno conhecido como translocação microbiana (TM) que, teoricamente, poderia causar complicacções infecciosas comprometendo o estado de saúde do paciente. Entretanto, mais estudos devem ser realizados no sentido de provar a ocorrência da TM em seres humanos.
O estudo de Pettignano et al (1998) que estudou crianças submetidos à circulação extracorpórea e receberam NE ou NPT constatou maior sobrevida no grupo que foi nutrido com NE (79% X 100%), além de menor número de complicações infecciosas.
Complicações infecciosas ocorrem com freqüência aproximada de sete por cento em pacientes em terapia nutricional parenteral. Efeitos desfavoráveis na função de células do sistema imunológico como neutrófilos e macrófagos têm sido documentados. Estudos têm demonstrado vantagens do uso de NE sobre a NPT em termos de complicações infecciosas em trauma abdominal (Lipman, 1998), Em estudo prospectivo, randomizado foi comparada a terapia nutricional parenteral e enteral a 29 pacientes submetidos à gastrectomia total por cancer. Neste estudo as complicações infecciosas ocorreram em 23% para a NE e 31% para a NPT (Sand et al., 1997). Estes efeitos parecem estar relacionados com a infusão exacerbada de glicose, que não deve ultrapassar 5 mg/kg/min e pode causar uma espécie de "diabetes iatrogênico". Esta situação de elevação da glicemia superior da NPT foi relatada por McClaud et al. Em pacientes portadores de pancreatite aguda. Cukier et al (1996) observaram menor índice de fagocitose no fígado e pulmões em ratos sumetido à NPT em regime glicídico quando comparado ao regime lipídico com MCT/LCT, demonstrando influência do regime glicídico sobre células do sistema mononuclear fagocitário.. É possível que trabalhos considerando a situação hiperglicêmica exibam estatísticas diferentes quando forem comparadas as terapias nutricionais parenteral e enteral.
Em relação ao custo destaca-se o uso da nutrição enteral como vantajoso. É a única situação realmente comprovada de vantagem da NE que tem custo entre três e quatro vezes menor que a NPT. Em questionário ministrado a pacientes submetidos à NPT ou NE domiciliar constatou-se menor custo de manutenção de NE em relação à NPT (55.193,00 + 30.596,00 X 9.605,00 + 9.327), sendo o custo máximo para a NPT de 140.220,00 e da NE de 39.204,00). Estes dados mostram claramente a diferença de custos entre as duas terapias observando-se vantagens para a NE.

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